ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
«Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)».
Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.
Пандемический вирус гриппа (H1N1) 2009 отличается по своей патогенности от сезонного гриппа по двум ключевым аспектам: инфекция поражает более широкий возрастной диапазон, в особенности детей и молодежь, вирус способен инфицировать нижние дыхательные пути и вызвать быстро прогрессирующую пневмонию.
Описан широкий клинический спектр болезни в пределах от нелихорадочного, легкого заболевания верхних дыхательных путей, лихорадочного гриппоподобного заболевания (ГПЗ) до тяжелых или даже летальных осложнений, включая быстро прогрессирующую пневмонию. Наиболее часто упоминаемые симптомы включают кашель, повышение температуры, боль в горле, боли в мышцах, недомогание и головную боль. У некоторых больных имели место желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота и/или диарея).
Приблизительно 10-30% госпитализированным пациентам потребовалось лечение в отделениях интенсивной терапии. К критическим больным пациентам относили лиц, у которых имели место быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) со стойкой гипоксемией.
К группам риска относятся следующие лица:
* Младенцы и дети младшего возраста, в особенности, дети младше 3 лет
* Беременные женщины
* Лица любого возраста с хронической болезнью легких (например: с астмой, ХОБЛ)
* Лица любого возраста с хроническим сердечным заболеванием (например, с застойной сердечной недостаточностью)
* Лица в возрасте 65 лет и старше
Неосложненный грипп
- симптомы ГПЗ включают: высокую температуру, кашель, боль в горле, ринорею, головную боль, мышечную боль и недомогание, при этом отсутствуют одышка и затрудненное дыхание. У пациентов могут иметь место некоторые или все эти симптомы.
- желудочно-кишечное заболевание может также присутствовать, такое как диарея и/или рвота, особенно у детей, но без признаков обезвоживания.
Осложненный или тяжелый грипп
Наличие клинических (например, одышки/ затрудненного дыхания, учащенного дыхания, гипоксии) и/или радиологических признаков заболевания нижних дыхательных путей (например, пневмонии), поражения центральной нервной системы (ЦНС) (например, энцефалопатии, энцефалита), тяжелого обезвоживания или наличие вторичных осложнений, таких как почечная недостаточность, множественная органная недостаточность и септический шок. Другие осложнения могут включать в себя острый некроз скелетных мышц и миокардит.
Усиление имеющегося хронического заболевания, включая астму, ХОБЛ, хроническую печеночную или почечную недостаточность, диабет или другие сердечно-сосудистые заболевания.
Наличие любого другого заболевания или клинического проявления, требующего госпитализации с целью клинического лечения.
Наличие любого из признаков прогрессирования заболевания, упомянутых ниже.
Признаки и симптомы прогрессирующего заболевания
У пациентов, которые первоначально проявляют симптомы неосложненного гриппа, заболевание может прогрессировать в более тяжелую форму. Прогрессирование может быть быстрым (т.е. в течение 24 часов). Далее перечислены некоторые из показателей прогрессирующего заболевания, которые потребуют срочного пересмотра схемы ведения пациента:
- Признаки и симптомы, которые могут свидетельствовать об ухудшении снабжения организма кислородом или сердечно-лёгочной недостаточности:
— Одышка (при движении или в состоянии покоя), затрудненное дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди и пониженное кровяное давление;
— У детей: частое или затрудненное дыхание;
— Гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра.
- Признаки и симптомы, которые могут свидетельствовать об осложнениях на ЦНС:
— Измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич.
Беременные женщины, особенно те, у кого имеются сопутствующие патологии, подвержены повышенному риску возникновения осложнений в результате вирусной инфекции гриппа. Грипп во время беременности связан с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности, таких как самопроизвольный аборт, преждевременные роды и угнетенное состояние плода. Следовательно, беременным женщинам требуется более тщательное наблюдение и раннее начало лечения противовирусными препаратами. Парацетамол рекомендуется для снижения высокой температуры и болей у беременных женщин, так как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин7, связаны с рисками для плода и материнским кровотечением, и поэтому они противопоказаны при беременности.
Среди младенцев и детей младшего возраста (особенно детей младше <2 лет) имеет место самый высокий процент госпитализации, особенно среди детей с имеющимися хроническими заболеваниями. У новорожденных и детей младшего возраста часто имеют место менее типичные симптомы ГПЗ, такие как одышка, субфебрильная температура, учащенное дыхание, синюшность, избыточный сон, вялость, плохой аппетит и обезвоживание. Такие симптомы являются неспецифичными, и диагноз не может быть поставлен на основании одних только этих признаков.
Антивирусная терапия
Вирус пандемического гриппа (H1N1) 2009 в настоящее время чувствителен к воздействию ингибиторов нейраминидазы (НАИ) – осельтамивиру ( ТАМИФЛЮ) и занамивиру (РЕЛЕНЗА).
Ниже приведено резюме рекомендаций по лечению:
- Пациенты, у которых имеет место тяжелое или прогрессирующее клиническое заболевание, должны получать лечение осельтамивиром. Лечение следует начинать, как можно раньше.
Эта рекомендация относится ко всем группам пациентов, включая беременных женщин и детей младше 2 лет, включая новорождённых.
У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, не отвечающих на нормальные режимы лечения, может быть целесообразным использование более высоких доз осельтамивира (ТАМИФЛЮ) и более длительного лечения. В некоторых ситуациях для взрослых используется доза 150 мг два раза в день.
В случаях, когда (1) осельтамивира нет в наличии или его невозможно использовать или (2) если вирус устойчив к осельтамивиру, пациенты, у которых имеет место тяжелое или прогрессирующее клиническое заболевание, должны получать лечение занамивиром (РЕЛЕНЗА).
* Пациенты, подверженные повышенному риску развития тяжелого заболевания или заболевания, протекающего с осложнениями, но у которых имеет место заболевание в связи с инфекцией вирусом гриппа, протекающее без осложнений, должны получать лечение осельтамивиром или занамивиром. Лечение следует начинать, как можно раньше, после начала болезни.
В случае использования антивирусной терапии ее следует, в идеальном случае, начинать на раннем этапе после появления симптомов, однако ее можно использовать на любой стадии активной болезни.
Матери, которые осуществляют грудное кормление, могут продолжить кормление грудью во время болезни и получения лечения осельтамивиром или занамивиром.
Пневмония — наиболее распространённое тяжёлое осложнение гриппа.
Выделяют три формы пневмонии, осложняющей грипп: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.
Первичная вирусная пневмония развивается на 1-З-и сутки от начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в лёгких. Начальные симптомы заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12-36 ч больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто. На момент госпитализации чаще всего манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.
Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония развивается к концу первой недели от начала заболевания гриппом. При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признакам и вовлечения в процесс паренхимы лёгких может составлять до 4 сут, в течение этого периода возможно даже некоторое улучшение состояния пациентки. В большинстве случаев кашель продуктивный с гнойной или кровянистой мокротой, сопровождается потрясающими ознобами и плевральной болью. Как правило, к моменту госпитализации налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз.
Третичная бактериальная пневмония развивается на второй неделе от начала заболевания гриппом. Это наиболее частое осложнение, возникает вследствие повреждения вирусом цилиарного эпителия, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения нейтрализации бактерий полиморфноядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациент переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако через 3-14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациента быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с ознобом, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Примерно в 2/3 случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии «накладываются» на симптомы гриппа.
ВЫВОДЫ:
-при работе с температурящими пациентами медицинскому работнику необходимо надеть маску
-обязательная неотложная госпитализация беременных женщин и женщин в течение 42 дней после завершения беременности любого срока при наличии признаков острого респираторного вирусного заболевания или гриппа в терапевтические или пульмонологические отделения медицинских организаций
-необходимо раннее начало противовирусной терапии, препаратами с доказанной эффективностью являются ТАМИФЛЮ и РЕЛЕНЗА
-в качестве жаропонижающего средства при лихорадке беременным женщинам рекомендован парацетамол, тогда как другие средства повышают риск акушерского кровотечения
-обязательная госпитализация детей в возрасте до 3 лет с признаками острого респираторного заболевания
-самое частое осложнение – пневмония с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью
-необходимо обязательное проведение пациентам пульсоксиметрии (при наличии пульсоксиметра) для раннего выявления расстройств дыхания
Приложение
Степень интоксикации у детей.
I степень. Снижение эмоционального тонуса, снижение аппетита, увеличение печени на 1,0-2,0 см, снижение мышечного тонуса, субфебрилитет.
II степень. Ребенок беспокоен или очень вялый, утрачивает интерес к окружающим, отказывается от еды, бледен, мышечная гипотония, глухие тоны сердца, температура 38-39 С, печень увеличена на 2,0-3.0 см, может быть рвота, срыгивания.
III степень. Сопор.
Степени дыхательной недостаточности у детей (ДН).
ДН I степени. Расстройство дыхания при умеренной нагрузке, дыхание учащается на 10-2-%. Тахикардия умеренная. ЧСС:ЧД =3:1 ( в норме 3,5 :1). Газовый состав крови почти не нарушен.
ДН II степени. Одышка и цианоз в покое. Дыхание учащено на20-30%. Пульс частый. ЧСС:ЧД=2:1. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В крови стойкая гипоксения и гиперкапния. Ребенок беспокоен.
ДН III степени. Одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40-70%, поверхностное. Тахикардия. ЧСС:ЧД=1,5:1. Кожа серо-цианотичная. В крови гипоксемия и гиперкапния. Ребенок заторможен.
